（委託関係）
　様式第１０号
材 料 検 査 請 求 書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　
　　　監督員　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受託者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現場代理人　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　委託について公益財団法人埼玉県下水道公社業務委託契約約款第１１条第２項により検査を請求します。
記
資　　　材　　　名	摘　　　　要	単位	搬入数量	合格数量	備　　　　考	

						

						

						

						

						
　　　　
　　上記の資材は検査の結果合格したことを認めます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　監 督 員　　　　　　　　　　　　　　印

（Ａ４版）